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건강보험심사평가원이 올 하반기 선별집중심사 대상으로 수술 적정성 심사에서는 △치과 매복치 발치술 △안검하수증 수술을, 약제처방 적정성 심사에서는△Clean Surgery에 예방적으로 사용하는 항생제 △고지혈증 치료제를 선정해 발표했다.
현재 치과의 매복치 발치술은 수술의 난이도에 따라 진료수가가 3가지로 구분돼 있는데, 이중 수가가 높은 완전매복치 발치술의 비중이 꾸준히 증가하고 요양기관 간의 편차도 큰 것으로 확인돼 이번 심평원 선별집중심사 대상으로 선정됐다.
치과의 매복치 발치는 상태에 따라 시술방법이 다르다. 수술난이도에 따라 단순매복치, 복잡매복치, 완전매복치 발치술 등 3가지로 구분하고 있으며, 매복치의 상태는 X-Ray 검사결과를 토대로 판단하게 된다.
올 상반기의 청구추이를 살펴보면, 매복치 발치술 중 난이도와 진료수가가 가장 높은 완전매복치 시술건수가 전체 발치건수의 61%에 달했다. 청구금액으로는 71%에 해당된다.
연도별 청구추이를 보더라도 완전매복치의 청구비중이 꾸준히 증가하고 있는 것을 알수 있다.
또 올해 1분기 100건 이상 매복치 발치술을 시술한 병원 중 완전매복치 청구비율이 A종합병원은 100%, 최소기관인 B종합병원은 27.2%로 요양기관별로 편차가 매우 큰 것으로 확인됐다.
이에 심평원은 “원인분석 및 정밀한 심사가 요구된다”면서 “매복치 중 수가가 높은 복잡매복치 및 완전매복치에 대한 요양기관의 시술현황을 세밀히 분석해 청구건수와 금액이 급증하거나 다른 요양기관에 비해 완전매복치 발치술 비율이 지나치게 높은 기관을 중심으로 사실여부 및 적정성 여부를 집중 심사할 계획”이라고 밝혔다.
또 치아의 매복치 상태를 판단하기 위해 완전매복치 검사와 X-Ray 검사자료, 진료기록부 등 시술자료 요구는 물론 필요한 경우 현지확인심사도 실시할 계획이다. 아울러 부적절한 청구가 반복되거나 시정되지 않는 경우 현지조사를 의뢰하는 방식으로 단계적으로 관리해 나갈 방침이라고 밝혔다.
이승희기자 shlee@sseminar.net
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