자보수가 심사업무 7월부터 심평원 위탁

자보수가 심사업무 7월부터 심평원 위탁

환자특성·치료목적 등 건보 심사기준과 달라
보건의료계 개정안 관련 우려 목소리 커

 

7월부터 자동차보험 진료수가 심사업무를 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 위탁 수행하게 된다.

국토교통부는 최근 자동차보험 진료수가 심사업무를 심평원이 처리토록 하는 ‘자동차보험 진료수가 심사업무처리에 관한 규정’을 제정·고시했다.

그동안 자동차보험 심사는 보험회사와 공제조합이 심사해 왔으나 7월부터는 의료기관이 진료수가를 심평원에 청구하고 심평원은 청구내역이 ‘진료수가 기준’에 적합한지 심사하게 된다.

7월부터 심평원이 자보진료수가 심사업무를 위탁 수행함에 따른 주요 변경사항으로는 주로 서면청구방식에서 전자청구방식으로 이뤄지며, 현행 각 보험사별 심사 및 의료기관과 지급액에 대한 협의를 통해 이뤄져 오던 심사방식을 앞으로는 심평원에서 일괄 심사를 통해 심사결과에 따라 진료수가가 지급된다. 만약 심사결과에 대해 이의가 있을 경우 의료기관과 보험사는 심사결과통보서를 받은 날로부터 10일 이내에 이의제기가 가능하다.

국토교통부는 “그동안 자동차보험 심사는 보험회사와 공제조합이 심사함에 따라 전문성이 부족하고, 일부 의료기관 및 교통사고 환자의 도덕적 해이로 인한 불필요한 입원 등 부당·과잉진료에 대한 지적이 많았다”며 “이번에 자보 진료비 심사를 심평원이 수행하게 됨에 따라 진료비 분쟁도 크게 줄 것”으로 내다봤다.

반면 보건의료계는 이번 개정안과 관련해 우려의 목소리를 내고 있다. 당초 보건의료계가 제안한 의견을 무시하고 심평원이 건강보험 심사기준을 바탕으로 자보 심사기준을 개발하려 하고 있다고 지적하며, 환자의 특성과 치료 목적 등 두 보험의 특성을 무시한 심사기준 혼용을 우려했다.

실제 자동차보험은 건강보험과 달리 소비자가 자유롭게 선택하는 상품으로 사고 이후 어떤 서비스를 받느냐 하는 것이 곧 상품에 대한 평가를 결정짓는 등 건강보험에서의 진료비 심사와는 성격이 많이 다르다는 지적이다.

이에 대해 심평원은 “자동차보험 환자의 특성을 감안한 별도의 심사기준을 마련하고 있다”고 해명하고 있다.

한편 심평원은 최근 제정·고시된 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정과 관련해 의료기관 관계자를 대상으로 자보진료수가 청구절차·방법 등에 대한 교육을 지난 13일 서울, 부산을 시작으로 창원(14일), 수원·대전(15일), 대구·광주(16일) 등에서 진행한 바 있다. 

 

■심평원 심사업무 위탁 전·후 주요 변경사항

구분	위탁 전	위탁 후
청구처	보험회사 등 해당 지부	심평원(단일창구)
청구방법	주로 서면 청구	전자청구(일부기관 예외)
심사	각 보험사별 심사 및 의료기관과 지급액 협의 결정	심평원에서 일괄 심사
지급	지급청구액 조정협의를 거쳐 지급	심평원의 심사결과에 따라 지급
이의제기	보험사만 자보수가분쟁심의회에 심사청구 가능(지급 청구일로부터 60일 이내에 분쟁심의회 심사청구)	의료기관 및 보험사 심평원에 이의제기 가능(심사결과통보서 받은 날로부터 10일 이내)

  

< 출처 치의신보 신경철 기자 >